姑息治疗知识更新
许多种慢性疾病进入终末期以后，医生唯一能为患者做的，不是徒劳的去尝试治愈疾病，而是进行对症治疗来减轻患者的痛苦，这就是姑息治疗(Palliative Treatment)。2008年1月15日的《内科学年鉴》(Annals of Internal Medicine)刊登了数篇与姑息治疗的相关的文章，其中有一篇(Ann Intern Med. 2008; 148: 135-140)以问答的形式，试图以荟萃分析等方法更新姑息治疗的一系列观念，循循善诱，深入浅出，现简要摘录如下：
疼痛管理(Pain Management)
Q:阿片类药物是否加速晚期疾病患者的死亡？
A:高剂量阿片类药物与较短的生存期之间关联性很弱；阿片类药物对晚期疾病患者而言是安全的，害怕这类药物会加速患者死亡的认识可能导致对晚期疾病患者的疼痛治疗不足。
Q:静脉使用利多卡因和口服美西律对神经病理性疼痛是否安全有效？
A:是的，多项临床研究显示这两种治疗对神经病理性疼痛均有效，且无严重不良反应报告。在治疗顽固性神经病理性疼痛时，应当考虑这两种疗法。
非疼痛症状管理
Q:经内镜放置支撑引流管(Endoscopic Stenting)治疗恶性消化道梗阻与手术切除手术同样有效吗？
A:发生消化道恶性梗阻的患者生存期往往十分有限，因此治疗必须有效、不加重患者负担，而且尽量缩短住院时间(否则患者很可能死于手术的恢复期内)。荟萃分析显示经内镜放置支撑引流管治疗恶性消化道梗阻的疗效优于手术切除梗阻。当然，近年来兴起的腹腔镜胃空肠造口吻合术(laparoscopic gastrojejunostomy)也为治疗恶性消化道梗阻的患者提供了一种新的选择。
家庭护理
Q:对于那些接受家庭护理的晚期疾病患者，有无一种治疗下呼吸道感染的方法可以预防急症住院？
A:有，这个方法就是建立临床路径(Clinical Pathway)，通过常规口服左旋氧氟沙星的方法治疗下呼吸道感染，结果不但可以降低急症住院率，而且可以降低平均治疗费用。
预后(Prognosis)
Q:有没有一种模型可以用简单易测的临床指证准确预测心衰患者的生存期？
A:西雅图心衰模型(Seattle Heart Failure Model) 可以做到这一点。这个模型需要输入的参数包括人口学因素、临床信息、用药情况、实验室资料和超声心动图数据，并可以较准确的计算出1年，2年和5年的生存 概率，得出的结果与多项临床试验。当然，这个模型也有局限，首先它基于门诊患者，不能简单的推广到长期住院患者群体中，而且也没有考虑患者同时患有的其他 疾病。(用用这个模型的计算器还 是相当有趣的：ACEI、ARB、他汀、β受体阻滞剂和醛固酮阻滞剂，无论是心衰诊断前的基线用药，还是作为心衰的干预手段，都能显著改善心衰的生存期； 贫血会降低心衰患者的生存预期，但血红蛋白升高到16g/dl以上又适得其反；只是有一点让我不理解：基线时的总胆固醇越高，则心衰的生存预期越长，这不是与他汀延长生存期的作用矛盾了吗？高人给点拨一下吧)。
Q:对重症监护室(ICU)患者较早进行姑息治疗咨询是否会缩短患者在ICU停留的时间？
A:是的，这样做不但能缩短ICU停留时间，也不会增加高危患者的死亡风险。
Q:临终阶段调动更多的物质资源进行治疗是否能让患者得到较高的生活质量？
A:不会。通过对比美国ICU使用率较高和较低的地区患者对生活质量的感受，得到的结论是临终阶段使用更多的物质资源也无法让患者得到更高的生活质量。(这点与许多人”病治不好了就趁早回家吃点好的”的感觉吻合)
个人点评：这篇文章不但简单扼要的回答了姑息治疗中许多问题，更新了姑息治疗观 念，而且引用的多项研究中使用了多种多样的医学统计学方法去设计和实施要求不尽相同的临床分析，非常值得有志于做研究发文章的医生们学习。另一方面，这篇 文章也提出了一些在国内还不太盛行的概念，例如临床路径、西雅图心衰模型等，google一下看看这些概念的中文搜索结果数量就知道国内对这些概念有多陌生了。当然，这篇文章主要还是基于美国的姑息治疗诊疗模式的，放到国内就可能有不适用的地方。总之，解放思想，更新观念，医学是讲究实证的科学，一些看起来显而易见或是模棱两可的概念，放到设计良好的临床研究中，真伪立见。
